Сэргээн засалтын багаж хэрэгсэл нь эдгэх явцад яагаад чухал вэ

Сэргээн засах төхөөрөмжүүд физик эдгэрэлтийг хэрхэн хурдасгадаг вэ

Хяналттай хөдөлгөөн болон сэрэлдэхүйн идэвхжилтийн замаар эдгэрэлтийг идэвхжүүлэх

CPM төхөөрөмж, TENS нэгж зэрэг сэргээн засахад ашигладаг төхөөрөмжүүд нь хяналттай хөдөлгөөнөөр булчинг болон мэдрэлийг цочроож, эдгэрийг дэмждэг. Эдгээр нь үеийг хатангир зурах, шархны дараах эдийн өсөлтийг бууруулах, цус эргэлтийг сайжруулахад тусалдаг бөгөөд ийм нь хаван бууруулах, эдийг зөв эдгээхэд маш чухал юм. Жишээ нь TENS эмчилгээний хувьд судалгаа нь артритын өвдөлтийг бараг хагасын харьцаагаар бууруулдаг бөгөөд сэргээн засах эмчилгээ хийлгэж буй хүмүүс өмнөхөөсөө илүү хурдан дасгал хийх боломжтой болдог.

Клиник ашилгааны баталгаа: Шилбэний үеийн үйлдлээс хойш CPM төхөөрөмж ашигласнаар эдгэрэлт хурдасна

Шилбэний үеийн мэс заслын дараа өдөрт зургаан цаг CPM төхөөрөмж ашигласан өвчтөнүүд нь зөвхөн гарын аргаар эмчилгээ хийлгэсэн өвчтөнөөс 120° нугалах хөдөлгөөнд 22%-иар хурдан хүрдэг. Энэ үр дүн нь үений хөдөлгөөний чадварыг хадгалах, булчингийн идэвхжлийг хурдасгах зорилгоор эрт үеийн хөдөлгөөнд орохыг чухалчилсан ортопедийн стандарт практикийг дэмжиж байна.

Ахиц явцыг хянах, эмчилгээг тохируулахад ухаалаг технологийн үүрэг

Зөөврийн сенсортой хамгийн шинэ засал нөхөн сэргээлийн төхөөрөмжүүд хөдөлгөөний далайц, булчингийн идэвхжилтийн бодит цагийн өгөгдлийг барих бөгөөд эмч нарыг долоо хоногтой тохируулан эмчилгээний төлөвлөгөөг сайжруулах боломж олгоно. 2023 оны шинжилгээгээр ухаалаг засал нөхөн сэргээлийн технологийг ашигладаг эмнэлгүүдийн дундаж эдгэх хугацаа хэвийн арга замаас 28% бага байдаг гэж олжээ.

Хамгийн их үр дүнтэй байхын тулд төхөөрөмжийн ашиглалтыг эмнэлгийн эдгэх явцтай уялдуулах

Тодорхой шатлалын эдгэх үе шатанд төхөөрөмжийн ашиглалтыг уялдуулахад хамгийн сайн үр дүн гардаг:

• 1–2-р долоо хоног: Өвдөлт зохицуулахын тулд бага интенсивтэй цахилгаан стимуляци
• 3–4-р долоо хоног: Цахилгаан туслагч төхөөрөмжийн тусламжтай даамжруулсан эсэргүүцлийн сургалт
• 5-р долоо хоногоос эхлэн: Тогтвортой байдлыг нэмэгдүүлэх багаж хэрэгсэл ашиглан жин эсэргүүцэх дасгалууд
  Биометрик хариу урвалтай хослуулбал энэ шатлалт стратегийн дагуу эмчилгээний дагаж мөрдөх чанар 41%-иар сайжрана.

Нэгэн зэрэг хөдөлгөөнтэй байдлыг хадгалах, үеийн хөшрөлийг бууруулах зориулалттай Үргэлжид пассив хөдөлгөөний (CPM) төхөөрөмж

CPM төхөөрөмж нь хагалгааны дараа автоматаар, бага эсэргүүцэлтэй үеийн хөдөлгөөнийг хангаж, үеийн хөшрөл, шилбийн дахин сэргэж үүсэхийг дэмждэг. 2023 оны мета шинжилгээний дагуу ACL-ийг сэргээсэн хагалгааны дараа CPM төхөөрөмж ашигласан өвчтөнүүд нь гарааны эмчилгээ л хийлгэсэн өвчтөнөөс 4 долоо хоногийн дотор 30%-иар илүү өвдөгний нугалах хөдөлгөөнтэй болсон байна.

Цахилгаан стимуляциар хурц ба хроник өвдөлтийг удирдах TENS төхөөрөмж

Транскутан цахилгаан мэдрэлийн стимулятор (TENS) нь өвдөлтийн дохиог таслан зогсоох зорилгоор сул цахилгаан гүйдлийг хэрэглэдэг бөгөөд артрит, булчингийн чангарал, мэдрэлийн өвдөлтийг удирдах эмийн бус аргыг санал болгодог. 2024 оны өвдөлтөөс хамгаалах тайлангийн мэдээгээр TENS төхөөрөмж ашигласан хэрэглэгчид хагалгааны дараах өвдөлт намдаах эмийг 42%-иар бага хэрэглэсэн бөгөөд опиоид эмийн хэрэглээг бууруулсан.

Анхны үед явж хөдлөхөд туслах тусламжит хэрэгслүүд: явуур, самнуур, эргэх чийдэн

Хөдөлгөөний багаж хэрэгсэл нь яс, үе мөчний гэмтэл, цусан хангамжийн бэрхшээл, мэс заслын дараа сэргэцийн үед явалтад их аюулгүй байдлыг хангана. Хүн дахин алхахаар суралцаж байх үедээ тэнцвэрийгээ хадгалахад тохируулагддаг зам туулалтын хэрэгслүүд маш их тус болдог. Эргономик зарчмаар зохион бүтээсэн эмнэлгийн ороолтууд удаан суугаад үүсдэг өвдөлттэй шархлаас сэргийлэхэд чухал үүрэг гүйцэтгэдэг. Эмнэлгийн стандартын дагуу хүн бүрийн шаардлагад нийцсэн зөв хөдөлгөөний тусламжийн хэрэгслийг сонгох нь чухал юм. Жишээлбэл, өвдөгний скейтерүүд нь ялангуяа мэдрэлийн гэмтлийг эмчлэх үед харгалзах байдлаар уналтыг хагасаас илүү бууруулдаг байна.

Бактерийн шахалттай багажийг цусны эргэлтийн хүндрэлийг сэргийлэхэд ашиглах

Эдгээр дараалсан пневматик шахалтын төхөөрөмжүүд нь цусны эргэлтийг сайжруулах зорилгоор агаарын даралтыг тодорхой загвараар үзүүлдэг бөгөөд илүү их хөдөлгөөнгүй байгаа өвчтөнд гүн венийн тромбоз болон хаван үүсэх магадлалыг бууруулдаг. Эмнэлэгт хийгдсэн зарим судалгааны дүнгээр эдгээр төхөөрөмжийг ашигласнаар нугасны мэс заслын дараа сэргэцийн үед DVT-ийн тохиолдол 63 хувийн буурч байсан. Ихэнх эмнэлэгт эдгээр төхөөрөмжийг эмчилгээний стандарт арга болгон хүнд өвчтөний анхны тусламж, түнхний орлуулга мэс заслын дараах эмчилгээнд ашиглаж эхэлсэн. Сувилагчид эдгээр төхөөрөмжийг үйл явцын хэсэг болгосноор өвчтөнийг хянах ажил хялбарших талаар ихэвчлэн дурддаг.

Төхөөрөмжийг цаг алдалгүй ашиглах замаар хоёрдогч хүндрэлээс урьдчилан сэргийлэх

Хөдөлгөөнгүй байхын эрсдэл: Булчингийн хумсах ба гүн венийн тромбоз (DVT)

Яаралтай эмчилгээний дараа хүн удаан зогсож байвал булчингийн масс хурдан хэмжээгээр багасаж, долоо хоногт ойролцоогоор 12%-иар буурах нь байдаг бөгөөд Сэргээн Засах Медицины Сэтгүүлд гаргасан саяхны судалгаагаар ийм үед цусны бүлэгнэлт өөрчлөгдөж, хоёр дахин ихэсдэг байна. Энэ асуудал нь мөчид цус түгээгдэхгүй байх, бүх биеийн сульфагац удаашрах зэрэгт шууд хамаатай. Өвчтөнийг цаг алдалгүй хөдөлгөх нь маш их ялгааг гаргадаг. Өнгөц гэмтлийн эмчилгээний талаар өнгөрсөн жил гаргасан судалгаанд ийм дүн гарсан байна: эрт үеийн сэргээн засах хэрэгслээр ажилласан эмнэлгүүд нь эмчилгээг хойшлуулсан эмнэлгүүдтэй харьцуулахад цус эргэлтийн холбоотой асуудал ойролцоогоор хагас (41%) бага тохиолдсон байна. Ийм урьдчилан сэргийлэх арга хэмжээ нь эмнэлгийн нөхцөлд нэгэнт нилээд тус болох зовиур бууруулахад л үл хамаагүй сайжруулдаг.

Сэргээн засах төхөөрөмжүүд цус эргэлтийг хэрхэн сайжруулах, булчингийн үйл ажиллагааг хэрхэн хадгалах вэ

Цикл хэлбэрээр даралт үзүүлэх пневматик шахалт нь венийн буцаж эргэх урсгалыг 33%-иар сайжруулдаг бөгөөд хязгаарлагдмал хөдөлгөөнтэй үед цахилгаан булчингийн стимуляци нь анхны булчингийн массын 78% хүртэл хадгалагдахад тусалдаг. Эдгээр технологиуд идвэхгүй байдлаас үүдэлтэй цус эргэлт, мөч-булчиний системийн сулралыг хоёуланг нь шийдвэрлэхэд чиглэгдсэн.

Туршилтын тохиолдол: Пневматик төхөөрөмж ашиглан цусны бүлэн үүсэх өвчнийг буцах үед өвчлөх тоо хэмжээг бууруулах

180 өвчтөнтэй судалгаанд оролцогчид эмнэлэгт хэвтсэнээс хойш 72 цагийн дотор зайлшгүй пневматик шахалт хийлгэснээр цусны бүлэн үүсэх өвчний үед 62% бага тохиолдсон байна. Эдгээр олдвортууд нь нейро сэргээн засалд ийм төхөөрөмжүүдийг эрт нь ашиглахыг зөвлөж буй 2023 оны Америкийн физик терапийн ассоциацийн удирдамжийг дэмжиж байна.

Эмнэлгийн яаралтай тусламж, урт хугацааны эмчилгээний талбарт идэвхитэй төхөөрөмжийн ашиглалтыг өргөтгөх

Урьдчилан сэргийлэх шахалтын эмчилгээг хэрэгжүүлж буй эмчилгээний нэгжүүд нь уушгины артерийн эмгэгтэй тохиолдлуудад 28% бага, эмнэл зүйн хоногийн үргэлжлэх хугацаанд 19% богиносож байна. Шинэ зүүдэг мэдрэгчид нь цус эргэлтийн үзүүлэлтүүдийг тасралтгүй хянах боломжийг олгох бөгөөд өвчтөн эдгэрэх явцад эмчилгээний интенсивыг динамик байдлаар тохируулах боломжийг бий болгодог.

Гэртээ өвчтний үл хамааран байдал ба амьдрах чанарыг сайжруулах

Гэртээ эдгээрийн шилжилт ба зөөврийн сэргээн засах төхөөрөмжүүд рүү шилжих

Одоо үед илүү их хүмүүс гэртээ эмчилгээ хийлгэхийг сонгож байна. 2023 оны Өвчтөний Хөдөлгөөний Судалгааны хамгийн шинэ мэдээллээр, хүмүүсийн ойролцоогоор 62 хувь нь саяхан их дуулж буй цахилгаан хөдөлгүүртэй боолтууд болон ухаалаг эсэргүүцлийн тавичтай зэрэг зүйлсийг ашиглан дасгал хийхэд илүү сайн, хурдан үр дүнд хүрдэг болсон гэж үзэж байна. Төхөөрөмжүүд өөрсдөө маш хөнгөн бөгөөд ихэнх нь таваас бага фунт жинтэй тул зөөхөд маш тохиромжтой байдаг. Мөн тэд баттерейгаар ажилладаг тул хүн бүр дасгал хийхийн тулд шохой хайх шаардлагагүй. Энэ нь эмнэлэгт очиж ирэхэд хэцүү байдаг орон сууцад холдох хүмүүстэй газруудад эсвэл насанд хүрсэн хүмүүстэй газарт эмчилгээний дарааллыг сахихад ихэд тусалдаг. Эмнэлэгт олон удаа явж ирэх шаардлага багасах нь бүх хамаатан туслах этгээдэд ч ачааллыг бууруулдаг бөгөөд судалгааны үр дүнгээр үзэхэд эмчилгээ одоо гэртээ явагдаж байсан ч ажиллагааны чанар буурахгүй байна.

Хэрэглэхэд тохиромжтой, хэрэглээнд энгийн тоног төхөөрөмж ашиглан эмчилгээний дагалдах байдлыг сайжруулах

NIH-ийн зургаан сарын судалгаа нь нэг даралтаар ажилладаг товчлуур, дуут заавар зэрэг ойлгоход хялбар шинж чанаруудтай анагаахын багаж хэрэгсэл хуучин загваруудтай харьцуулахад ойролцоогоор 73% илүү ихэвчлэн ашиглагддаг болохыг харуулсан. Эргономик зарчмыг анхааран зохион бүтээсэн алхагуур нь тохируулагддаг баринасыг болон автоматаар блоклодог тормозыг агуулдаг бөгөөд өдөрт ойролцоогоор 40 минутыг хэмнэдэг. Энэ нэмэлт цагийг өвчтөн хүнд тоног төхөөрөмжтэй тэмцэхийн оронд биеийн эмчилгээний сургалтанд илүү их энергийг зарцуулах боломжийг олгодог. Одоогийн үед ихэнх эрүүл мэндийн мэргэжилтнүүд зүгээр л гурван үйлдэл эсвэл багаар эхлэх боломжтой төхөөрөмжүүдийг хайж байгаа нь юуны өмнө багаж хэрэгслийн ажиллагааг ойлгохын тулд ухаантай хөдөлмөр шаардлагагүй болгохын тулд бүх хамаатан этгээдэд амьдралыг хялбарчилдаг.

Хөдөлгөөнт чадвар, өөрөө туслах чадварыг сэргээж сэтгэцийн сайн байдалд туслах

Өтгөн эмчилгээний салбарт гарч буй судалгааны дагуу өтгөнөөс сайжирсан хүмүүс адаптив багаж хэрэгслээр хэсэг зайн үл хамаарлыг дахин олж авахад депресс өвчлөх магадлал нь жилийн өмнө Нейроологийн сэргээн засах эмчилгээний сэтгүүлд нийтлэгдсэн судалгаагаар ойролцоогоор 30%-иар буурдаг. Зүүдэвч, хувцаслах туслах зүйлс шиг зүйлсийг бодитоор ашигладаг хүмүүс өдөр тутамд бусдын тусламжийг шаарддаг хүмүүстэй харьцуулахад амьдралдаа ойролцоогоор хоёр дахин илүү сэтгэл хангалуун байдаг. Хэн нэгэн өөрийнхөө үндсэн хэрэгцээг өөрөө хангах боломжтой болохдоо – шүдээ боож, өглөөний хоолоо бэлтгэж, өглөөний арга хэмжээг зохион байгуулахад – тэдний сэтгэсийн төлөвийн хувьд чухал зүйл болдог. Итгэл найдвар дахин бий болох бөгөөд их эрүүл мэндийн үйл явдлаас сайжирч буй өвчтөн гэх ойлголтоос хэтэрсэн өөрийн байдлын мэдээлэл бий болдог.

Алсын сэргээн засах эмчилгээ ба алсын хяналт: Эмнэлэг ба гэр хоёрын хоорондох зайг багасгах

Бие дээр өмсдөг хөдөлгөөний сенсорууд эмчид шууд явцтайгаар өвчтөний алхах байдлын мэдээллийг илгээх бөгөөд эмнэлэгт хийгдэх ердийн шалгалтаас 30% илүү ихэвчлэн асуудлыг илрүүлж чаддаг. Өнгөрсөн жил нэгэн VA эмнэлэгт холын байранд сэргээн засалтын системийг ашигласнаар сануулга өгөх систем автоматаар асуудлыг тэмдэглэснээс болон шаардлагагүй давтан эмнэлэгт хандаж буй тохиолдол бараг 20%-иар буурсан байна. Эдгээр компьютертэй холбогдсон тасралтгүй пассив хөдөлгөөний төхөөрөмжүүд өвчтөний файлыг үйл явцад шинэчилж байдаг тул эмч нар видеогоор ярилцаж байх үед ч эдгээртэй сайжруулах засвар хийж болдог. Түүнээс гадна: Медикер 2024 онд эдгээр виртуал үйлчилгээг хөрөнгөжүүлэх боломжийг олгосноор энэхүү технологийг ашиглах нь төлбөр авах талаар андууралгүй болж хялбаршуулсан.

Хувь хүний шаардлагад нийцүүлэн сэргээн засалтын төхөөрөмж сонгох

Гол үнэлгээний хүчин зүйлс: Гэмтлийн төрөл, Хөдөлгөөний түвшин, Эдгэрэлтийн зорилго

Зөв эмнэлгийн тоног төхөөрөмж сонгох нь ихэвчлэн хүний амьдралын түвшин, гэмтлийн төрөл болон эдгэрэх зорилгоос хамаарна. Жишээ нь багана ясны мэс засал хийлгэсэн хүнд дахин жин тавих үед тохируулагддаг явуурыг илүүд үздэг. Харин хүзүүний үеэрээ шөрмөсний ротатор копфын шөрмөсийг бултийг авсан хүнд сэргээн засах үедээ түрүүний үеийг хөдөлгөөнтэй байлгах төхөөрөмж илүү чухал болдог. Өнгөрсөн жил гаргасан судалгаанд эмч нар стандарт тоног төхөөрөмж биш харин өвчтөн бүрт нь тусгайлан тохируулан тоног төхөөрөмж сонгосноор илүү сайн үр дүн гарсан байна. Ямар үр дүн вэ гэвэл захидал зарын тоног төхөөрөмж өгсөн өвчтөнөөсөө өдөр тутмын үйл ажиллагаанд хийж чадах чадвар нь гурван хуваар буюу ойролцоогоор 30 хувийн сайжралтай байсан. Эмч нарт Функцэн Хамааралгүй Байдал Үнэлгээний хэмжээс (Functional Independence Measure scale) зэрэг олон төрлийн үнэлгээний хэрэгсэл байдаг бөгөөд үүгээрээ өвчтөний эдгэрэх явц, байршил болон ирээдүйд хүрэх зорилгод нь нийцсэн тоног төхөөрөмжийг сонгоход тусалдаг.

Төхөөрөмжийг захидалдагдах үед хамтын ажиллагаа

Пациенттэй зөв төхөөрөмжийг сонгох нь физикалын эмчилгээний эмч, физик ба мэргэжлийн эмчилгээний эмч нар хамтран ажиллах үед илүү сайн амжилт гардаг. Эдгээр мэргэжилтнүүд хамтран ажиллахад өтгөрлийн сувилгааны судалгаагаар өнгөрсөн жилд ойролцоогоор 28 хувиар буруу захидалт багасчээ. Тэд рентген, МРТ-ийн үр дүнг лабораторийн шинжилгээтэй хослуулан хүмүүсийн хөдөлгөөн, гэр дээрх өдөр тутмын амьдралын нөхцөл байдлыг нэгтгэн ашигладаг. Жишээлбэл Паркинсоны өвчтэй хүмүүст нейрологичид ихэвчлэн робототой алхах төхөөрөмжийг зөвлөдөг ч мэргэжлийн эмчилгээний эмч нар ихэвчлэн гэрээсээ хамааран ванны өрөөний тусгай барилтууд болон нарийн хаалтуудад тохирсон энгийн дэвсгэртэй тулгуур (rollator) сонгодог. Яагааж байгааг нь харахад цаасан дээр сайхан харагдаж буй зүйл бодит амьдралд ямагт сайн ажилладаггүй.

Эдгэрэлтийн үеийн төхөөрөмжийн дэмжлэг ба идэвхтэй оролцоог тэнцвэржүүлэх

Төхөөрөмжүүд нь тодорхой тус болдог боловч хүмүүс тэдгээрт илүүтэй хамаарахад булчингийн зөв суралцахыг саатуулдаг. Хамгийн сүүлийн үеийн бодол нь нэг аргад бүрэн тулгуурлахын оронд хандлагаа холихыг зөвлөдөг. Ихэнх хүмүүс TENS төхөөрөмж ашиглан өглөөний өвдөлтөөс хөнгөрдөг бөгөөд дараа нь эмчийн зааврын дор хичээлүүдийг тоног төхөөрөмжгүйгээр хийдэг. Clinical Biomechanics сэтгүүлд гарсан их судалгаанд CPM төхөөрөмж ба ердийн эмчилгээ хоёуланд нь хамрагдсан өвчтөнүүдийг судалсан байдаг. Ойролцоогоор зургаан долоо хоногийн дараа эдгээр өвчтөнүүд өөрсдийн шилбээ 22 хувийн илүү нугалж чадаж байсан нь зөвхөн төхөөрөмж л ашигласан өвчтөнүүдтэй харьцуулахад илүү сайн үр дүнтэй байсан. Энэ нь бодитоор хөдөлгөөн хийх нь булчингуудад юу хийх ёстойг сануулахад тусалдаг тул логиктай.

Түгээмэл асуулт

CPM төхөөрөмж гэж юу вэ, яаж ажилладаг вэ?

Тасралтгүй Пассив Хөдөлгөөний (CPM) төхөөрөмж нь автоматжуулсан үе хөдөлгөх замаар хатхирлыг устган мөгөөрсийн эдийг сэргээхэд тусалдаг бөгөөд ACL-ийн сэргээн босголт зэрэг мэс заслын дараа тус болдог.

TENS эмчилгээ нь сэргээн засалтад хэрхэн тусалдаг вэ?

Транскутанеусын цахилгаан мэдрэлийн стимуляци (TENS) нь өвдөлтийн дохиог таслах зорилгоор бага хүч чийг дамжуулдаг бөгөөд артрит зэрэг өвчинд опиоидтой хамааралгүйгээр өвдөлтөө удирдахад тусалдаг.

Пневматик шахалтын төхөөрөмжүүд ямар давуу талуудыг санал болгодог вэ?

Пневматик шахалтын төхөөрөмжүүд цусны эргэлтийг сайжруулахын тулд циклээр агаарын даралт үзүүлдэг бөгөөд хөдөлгөөн багатай өвчтөнд гүн венийн тромбоз (ГВТ) болон хавангийн эрсдэлийг бууруулдаг.

Алхаж явах туслах, чичирхийлэгч зэрэг хөдөлгөөний туслах хэрэгслүүд нь эдгээрэх явцад яагаад чухал вэ?

Эдгээр туслах хэрэгслүүд нь аюулгүй алхах үйл явцыг дэмждэг бөгөөд тэнцвэрийг дахин олгоход тусалж, мэс заслын дараа, тархины цочролоос болон ясны хугарлын эдгээрэх үед уналт, шархлахас сэргийлдэг.

Сэргээн засалтын төхөөрөмжид суурилсан зүүлтгүй сенсорууд нь эдгээрэх процессыг хэрхэн сайжруулдаг вэ?

Зүүлтгүй сенсорууд физик үйл ажиллагааны бодит цагийн өгөгдлийг хангамжийн зүйл болгодог тул эмч нараас зориулалтын эмчилгээний төлөвлөгөө гаргах боломжийг олгодог бөгөөд үүний үр дүнд нь өмнөх арга барилаас харьцуулахад дундаж эдгээрэх хугацаа хамаагүй богиносдог.

Сэргээн засах багаж төхөөрөмжийг гэрт ашиглаж болох уу?

Тийм, зөөврийн сэргээн засах багаж төхөөрөмж нь өвчтөнүүд эдгэрэлтийн үе шатыг ижил үр дүнтэйгээр гэртээ үргэлжлүүлэх боломжийг олгох бөгөөд эмчилгээний дагалдах чанар, тохиромжийг сайжруулдаг. Энэ нь ялангуяа холын хязгаарт амьдардаг хүмүүст чухал ач холбогдолтой.

Багаж төхөөрөмжийг захидалгын үед олон мэргэжлийн хамтын ажиллагаа яагаад чухал вэ?

Физикалын эмч, биеийн эмчилгээ, мэргэжлийн эмч нарын баг хамтран хувь хүний шаардлагад нийцүүлэн багаж төхөөрөмжийг захидалдаг бөгөөд иймээс захидалгын алдааг ихэд бууруулж, зөв тоног төхөөрөмжийг ашиглахыг хангана.